Déposer une ordonnance - Ma Santé et Moi

Informations de l'établissement

Agrandir la carte

18 RUE JACQUES ANQUETIL, 76190 - Allouville Bellefosse

Carine PETIT-BLOQUET

Ouvert 09:00-12:32 / 14:00-17:02

Services proposés via l'application Ma Santé et Moi

Formulaire de dépôt

Veuillez importer votre ordonnance

Nom

Veuillez renseigner le nom de l'assuré

Prénom

Date de naissance

Téléphone

Veuillez saisir un numéro valide

Veuillez saisir un email valide

Déjà client de l'enseigne ?

Je refuse les génériques (En cas de refus de générique, une participation financière de votre part peut être réclamée)

Commentaire

Le malade est différent de l'assuré

En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance des conditions d'utilisation du site Ma Santé et Moi et je les accepte.